"«Человеку, допустившему ошибку, в первую очередь самому нужна поддержка и возможность высказаться».
Это так понятно и человечно, но так непривычно. Тем более, когда эту фразу слышишь от человека, который управляет рисками в огромном медицинском реабилитационном центре. Разбирает самое страшное - медицинские ошибки. От неполадок в аппарате искусственного дыхания, до сбоя в информационной системе, которая начинает путать назначения, до происшествия в отделении, когда лежачий пациент падает с кровати или когда медсестра случайно путает таблетки.
Марину мы встретили в первый же день нашей стажировки в Байт Ба Лев. Ее работа - бежать туда, где произошёл форс-мажор и проводит расследование.
У нас в этом случае включается режим «Шерлок». Все подозрением, надо любым способом найти виноватого, а ему-то уже выговор или вовсе увольнение, опозорить. А другой стороны, включается режим «нас не догонят»: замести следы, авось пронесёт и никто не узнает, а потом хоть потоп.
У Марины из Байт Ба Лев - открытое лицо, непосредственная улыбка, успокаивающий низкий голос. Совсем не Шерлок.
Марина - не детектив, а риск-менеджер. Принцип ее работы - не найти и покарать. а разобраться, почему произошла ошибка. И прежде всего - выслушать человека, который буду этому причастен. Без угрозы санкций узнать, как было на самом деле, гораздо проще. И тогда выясниться, что таблетки легко перепутать, потому что они лежат вот так, а можно сделать иначе - и об этом рассказать всем. Пациент упал, потому что кровать неудобная, тогда надо заменить их у всех.
Когда один человек говорит об ошибке, и его за это не карают, а разбираются очень детально и вдумчиво - все остальные перестают скрывать или юлить. И появляется возможность предотвратить более опасные ситуации.
Потому что на одну ошибку приходятся десятки потенциальных ошибок. Которых можно избежать. Речь, конечно, о случайностях и ошибках, совершенных впервые, а не о халтуре, возведённой в систему. Это о презумпции невиновности и уверенности в том, что любая ошибка - это результат цепочки действий, факторов и событий, которые можно «размотать» и внести изменения в алгоритм.
Это очень непривычно. И очень просто. И взросло.
У нас это пока не работает.
Вот пример масштабный, на «любимую» тему. За малейший промах при выписке опиатов медику в России грозит уголовное преследование. И медики что? Не хотят связываться с обезболиванием. Мы второй год говорим о декриминализации - давайте уберём уголовное наказание для тех медработников, кто утратил ампулу случайно и первый раз, давайте переведём статью в кодекс административный. Но нам говорят - нет, посмотрите, случаев преследования все меньше, что вы волнуетесь. И это - желание контролировать итог, не вдумываясь в процесс, не понимая его цели и алгоритма.
Но это, наверное, сложный пример. А простые каждый день вокруг. В медучреждениях, в офисе, дома. Ошибся? Садись, два."
Марина прочитала нам целую лекцию о риск-менеджменте.
И мы слушали и записывали. И эта тема была не менее важной, чем все остальные - как лечить боль, пролежни, общаться с пациентами и их родными. Потому что риски есть везде.
Наказать - проще, быстрее. Разговаривать с тем, кто ошибся, раскручивать ситуацию в обратном направлении, исправлять недочёты в системе - сложнее, дольше, но эффективнее.
Ровно за этим, мне кажется, я иду (иногда) к психологу. Когда не сил делать вид, что все хорошо. Чтобы можно было честно сказать - да, Хьюстон, что-то идёт совсем не так. И дальше не искать виноватых, а разобраться, что к этому привело? Потом может оказаться, образно говоря (а какие ещё метафоры после 10 дней стажировки в медцентре), что аппарат искусственного дыхания барахлит не потому, что ему пора на техобслуживание. А потому, что где-то в электрической цепочке отключился аппарат, очищающий воздух. И завтра сломаются все аппараты, и ситуация выйдет из под контроля. И всем мало не покажется. Поэтому лучше чуть раньше начать разбираться в цепочке.
И не бояться ошибок и рисков, а управлять ими, в конце концов.
Рубрика:
Благо творим
Подпишитесь на нашу новостную рассылку, чтобы первыми получать самые интересные новости пенсионной системы в России, статьи по вопросам законодательства и права, информацию о благотворительных и социальных программах, обзор культурных, спортивных, зарубежных и других новостей.
Быстрая навигация: На главную